Autorisation de prélèvement 

 

 

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Autorisation de prélèvement à compléter et à signer, accompagnée d’un RIB 

 

Mandant de prélèvement SEPA 

 

 

NOM, PRÉNOM ET ADRESSE DU DÉBITEUR 

Nom : 

Prénom : 

Adresse : 

Code postale : Ville : 

Pays : 

 

 

 

 

 

 

 

DÉSIGNATION COMPTE À DÉBITER 

IBAN 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



 

BIC 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



 

 

 

 

 

 

 

 

TYPE DE PAIEMENT 

. Paiement récurrent .Paiement ponctuel 

 

 

CRÉANCIER 

NOM et Adresse : ALKINDI 17 RUE SULLY 69150 DÉCINES ICS : 

 

Fait à : Signature : 

 

Le : 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Les informations contenues dans le présent mandat, qui doit être complété, sont destinées à n’être utilisées par le créancier que pour la gestion de sa relation 

avec son client. Elles pourront donner lieu à l’exercice, par ce dernier, de ses droits d’opposition, d’accès et de rectification tels que prévus aux articles 38 et 

suivants de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés. 

 

 

A retourner à : AL KIndi 17 rue Sully 69150 Décines 

 

 

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